Inschrijven bij onze praktijk?

Onze praktijk is geopend voor nieuwe patiënten.
Wilt u zich in de praktijk aanmelden dan nodigen wij u uit voor een kennismakingsgesprek.
U kunt de praktijk telefonisch bereiken op telefoonnummer 0172-530883.

Hoe kan ik mij inschrijven?

U kunt zich eenvoudig inschrijven via het online inschrijfformulier op onze website.

Liever op papier inschrijven? Haal het formulier op bij de balie en lever het ingevuld weer in. Neem daarbij een geldig identiteitsbewijs en zorgverzekeringsgegevens mee.

Inschrijfformulier

U kunt zich via onderstaand formulier inschrijven. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op om de inschrijving te bevestigen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
––
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
––
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Wat moet ik doen nadat ik mij heb ingeschreven?

Na uw inschrijving is het belangrijk om:

  • Uw vorige huisarts te vragen om uw medische gegevens naar ons door te sturen.
  • Uw zorgverzekeraar door te geven dat u zich bij onze praktijk heeft ingeschreven.

Zo zorgen we ervoor dat uw dossier compleet is en u altijd de juiste zorg krijgt.